تالاسمی
مقدمه:
تعریف بیماری:
هموگلوبین دارای ۲زنجیره پروتئینی مختلف به نام آلفا و بتا است. اگر بدن توانایی تولید کافی از هر نوع پروتئین را نداشته باشد، سلول های خونی به طور کامل شکل نمی گیرد و در این صورت توانایی انتقال اکسیژن مورد نیاز سلولی را ندارد و در نتیجه نوعی کم خونی در بدن ایجاد می شود که آن را تالاسمی می گویند.
شیوع بیماری:
تالاسمي شايعترين بيماري ژنتيك ايران است و نسبت به ساير هموگلوبينوپاتيها مانند كم خوني داسي شكل، با داشتن بيش از 200 جهش ژني مختلف از ژنتيك نسبتاً پيچيده تري برخوردار است تخمین زده می شود که 3 درصد از جمعیت جهان حامل ژن تالاسمی بتا هستند یعنی جمعیتی درحدود 150 میلیون نفر. همه ساله در حدود 150 هزارنفر با بیماری تالاسمی بدنیا می آیند. درمورد جنس باید گفت با اینکه بیماری عامل مشخصی از لحاظ جنس ندارد و اتوزومال است اما در تمامی سنین مبتلایان متولد پسر از دختر درایران بیشتر است. علایم بیماری بصورت یک طیف بوده که از بیمار ناقل بدون علامت شروع شده و با یک هیپوکرومی و میکروسیتر بدون علامت در گلبولهای قرمز ادامه داشته و به مرحله شدید بیماری می رسد که به علت کم خونی شدید خونسازی غیرموثر می باشد و گلبولهای قرمز در طحال تخریب شده و بزرگی کبد و طحال را به دنبال دارد. همراه آن به علت گسترش مغز استخوان (به دلیل جبران) تغییرات استخوانی پدید می آید. خصوصاً در صورتی که استخوانهای آن به صورتی شکل مجدد گیرند که ظاهر موش خرما را برای مریض پدید می آورند. اين بيماري با خودنمايي هاي باليني متفاوتي از حالت كاملاً بدون علامت تا وضعيتي بسيار شديد و وخيم بروز مي كند. ژن معيوب به صورت مغلوب و غير وابسته به جنس از نسلي به نسل ديگر منتقل مي شود. در هر منطقه جغرافيايي تمامي انواع جهش ها با فراواني يكسان ديده نمي شود و در هر حوزه، بطور عمده بين 5 تا 10 جهش شايع تر است كه با استفاده از اين اطلاعات مي توان مبدا اصلي ژن معيوب را شناسايي كرد. هر بيمار تالاسمي ماژور در طول زندگي متحمل مسايل اقتصادي ، اجتماعي و رواني ناشي از نياز به تزريق خون مداوم و مراقبت هاي پزشكي ويژه اي مي شود. ضمن اين كه بار اين بيماري به سيستم بهداشتي درماني كشور نيز وارد ميشود. اين در حالي است كه اين بيماري قابل كنترل و پيشگيري است.
تالاسمی در ایران :
تالاسمی در ایران متاسفانه شیوعی در حدود 000ر30 نفر دارد و هرسال به این تعداد افزوده می شود. تالاسمی در ابتدا چندماه خود را پنهان می کند و بعد از مدتی مادران می بینند که کودک آنها زرد و ضعیف و ناآرام است پراکندگی ژن بیماری بتا تالاسمی در نقاط مختلف کشور یکسان نیست و در حاشیه دریای خزر، خلیج فارس و دریای عمان ،شایع تر است. در استان های گیلان ،مازندران خوزستان ،بوشهر هرمزگان و سیستان و بلوچستان و کرمان به طور متوسط بین 6 تا 10 درصد مردم حامل ژن بیماریزا هستند و در بقیه نقاط کشور این میزان بین 1 تا 5 درصد است.درحال حاضر حدود 2 تا 3 ميليون نفر ناقل تالاسمي و در حدود 20 هزارنفر بيمار مبتلا به تالاسمي ماژور درايران وجود دارد و سالانه حدود 800 نفر به جمعيت بيماران تالاسمي ماژور كشور، افزوده ميشود.در ایران ،شیوع ژن تالاسمی در بین برخی اقوام که تمایل به ازدواج درون گروهی و ازدواج های خانوادگی دارند بسیار زیاد است. این موضوع سبب تولد نوزادانی می شود که برای ژن مغلوب بیماری هموزیگوت هستند و در نتیجه مبتلا به شکل شدید کم خونی می شوند.
(مناطق زرد رنگ ،شیوع کم و مناطق قرمز، نارنجی و قهوه ای مناطق با شیوع بالا را نشان می دهند.)
توارث بیماری:
این بیماری مادر زادی است و طبق قوانین مندل به ارث می رسد.ژنهای کنترل کنندۀ زنجیرۀ (آلفا) برروی بازوی کوتاه کروموزم 16 قرار دارند که روی هرکدام از کروموزومها 2 عدد می باشند. (جمع کل چهار عدد) در مقابل ژن کنترل کنندۀ زنجیرۀ بتا روی کروموزوم 11 قرار دارد که روی هرکدام از کروموزومها یکی است.
بیماری به روش توارث اتوزومی مغلوب به ارث می رسد و برای بوجود آمدن فرد بیمار باید یک ژن معیوب از پدر و یک ژن معیوب از مادر به ارث برسد و دراین صورت فرد دارای تالاسمی شدید خواهد بود. پس در فرد با تالاسمی شدید پدر و مادر او حتماً ناقل هستند و در فرزندان بعدی 25% احتمال تولد با تالاسمی شدید، 50% ناقل و تنها در 25% از فرزندان این خانواده شرایط عدم ابتلا و ناقل نبودن وجود دارد.
انواع:
· تالاسمی مینور :
اگرفردی یک ژن سالم را از یک والد و یک ژن ناسالم را از والد دیگر برای ساختن زنجيره به ارث ببرد،مينوراست .در این حالت، شخص فقط ناقل ژن تالاسمي بوده وميتواند آن را به نسل هاي بعد انتقال دهد. اين افراد دچار كم خوني نيستند اما در صورت ازدواج با فرد ناقل ديگر، احتمال دارد که فرزندانشان مبتلا به تالاسمي ماژور گردند. در واقع مينور بودن يك مشخصه ي خوني است كه مانند رنگ چشم به ارث ميرسد. افراد ناقل سالم زندگي عادي دارند و مي توانند فعاليت هاي معمول زندگي را به طور طبيعي انجام دهند. اين افراد از وضعيت خود آگاهي ندارند، مگر آن كه آزمايش خون جهت آن ها انجام شود. اگر يكي از والدين حامل ژن تالاسمي باشد، در هر بارداري احتمال دارد 50 درصد فرزندان ناقل باشند ولي هيچ يك از فرزندان آن ها تالاسمي ماژور نخواهند داشت. نكته ي مهم براي اين افراد اين است كه بدانند در صورت ازدواج با فرد مشابه خود (ناقل سالم) يعني اگر پدر و مادر مينور باشند، در هر بارداري 25 درصد احتمال دارد كه فرزند آن ها به تالاسمي ماژور مبتلا شود.
( در عکس ژن ناقل با رنگ آبی مشخص شده است و شکلی که کاملا آبی است به معنی تالاسمی ماژور می باشد)
· تالاسمی ماژور:
تالاسمي ماژور يك بيماري جـدي است كه فرزند مبتلا، دو ژن مـعيوب از پدر و مادر ناقل ژن تالاسمي به ارث بـرده است. در اين نوع تالاسمي اختلال خوني شديد است به طوري كه كودكان مبتلا، قادر به ساختن هموگلوبين به ميزان كافي نبوده، لذا نيازمند تزريق خون و ساير درمان هاي طبي خواهند بود.
تشخیص
تشخیص بیماری نیاز به یک سری علایم بالینی و یک سری علایم کلینیکی دارد. درمورد فرم شدید بیماری بخصوص در سنین بالاتر تشخیص خیلی ساده تر می باشد و شاید به راحتی بتوان از روی چهره بیماری را حدس زد ولی مشکل درمورد افراد ناقل (تالاسمی خفیف و Trait) می باشد. . اولین اقدام تشخیصی انجام آزمایش CBC یا کامل خون است که با تعیین سایز گلبولهای قرمز (MCV) شروع می شود برای بالقین MCV اگر کمتر از 80 باشد و فاقد فقرآهن باشند به منزله حامل صفت تالاسمی یا trait محسوب می گردند بچه ها ممکن است MCV کمتر و برحسب سنشان متفاوت باشد اگر بعد از خواندن MCV در آزمایش CBC احتمال تالاسمی trait داده شد بایستی تست های تکمیلی جهت تشخیص نوع آن انجام گیرد (نوع آلفا یا بتا تالاسمی trait) لذا تست های اختصاصی به نام Hb الکترفورزوارزیابی کمی HbA2 و HbF تعیین کننده این است که آیا تشخیص بتا تالاسمی مینور یا خفیف دارد یا نه .
نمونه لام خون محیطی که هیپو کرومی و میکروسیتری گلبولهای قرمز را نشان می دهد:
بیماران با تالاسمی شدید در بدو تولد نرمال هستند (به دلیل سطح بالای HbF زیرا حدود 6 تا 9 ماه وقت لازم است تا پس از تولد، HbA جای هموگلوبین HbF را بگیرد که درست در همین زمان است که تالاسمی شدید تظاهر می کند و کم خونی شدید و اختلال رشد پدید می آید و والدین با نگرانی کودک را به نزد پزشک می آورند. در این زمان بزرگی کبد و طحال مشهود است و کم خونی هیپوکروم – میکروسیتر وجود دارد. HbA2 که در حالت عادی کمتر از (5/2 درصد) می باشد در اینجا به 10-4 درصد می رسد.HbF که باید زیر یک درصد باشد دراینجا خیلی بیشتر است. در این حالت وجود تالاسمی خفیف در والدین تشخیص را قطعی می کند. درمورد تالاسمی خفیف از نوع بتا، HbA2 شاخص اصلی آن است و باید اندازه گیری شود.
افزایش HbA2 شاخص ناقل تالاسمی بتا است. معمولاً مقادیر زیر 3/3% طبیعی ومقادیر بالای 7/3% نشانۀ ناقل تالاسمی بتا است.مقادیری که دراین بین قرار می گیرند باید با احتیاط تفسیر شوند
پیشگیری و درمان:
مقابله با تالاسمی :
در برابر مشکل افراد مبتلا به تالاسمی ماژور می توان به چند روش عمل کرد. روش اول ، درمان علامتی بیماران با استفاده از تزریق مکرر خون و دفروکسامین است. روش دوم، درمان مبتلایان به تالاسمی با استفاده از پیوند مغز استخوان است که کاری بسیار پر خرج و در بسیاری از موارد حتی غیر ممکن است. راه سوم، پیشگیری از طریق شناسایی افراد در معرض خطر است . با توجه به هزینه های سنگین درمان در بیماران تالاسمی، پیشگیری از بیماری از اهمیت خاصی برخوردار است. استراتژی اصلی برای پیشگیری از این بیماری، غربالگری و شناسایی زوجین ناقل، در داوطلبین ازدواج ،جهت جلوگیری از تولد موارد جدید تالاسمی است.
راههای پیشکیری از تا لا سمی:
1- انجام آزمایش خون ازنظر کم خونی (با آزمایش CBC کامل خون) و اندازه گیری سطح هموگلبین A2 در آزمایش الکتروفورز هموگلبین.
2- انجام آزمایش روی جنین در هفته های اول حاملگی در دوران بارداری.
با توجه به هزینه های سنگین درمان نگهدارنده در بیماران تالاسمی، بهترین روش برای حل این معضل درمانی پیشگیری از تولد بیمار مبتلا به تالاسمی می باشد.لذا انجام
غربالگری افراد مبتلا به تالاسمی مینور قبل از ازدواج در سنین راهنمایی ، دبیرستان و دانشگاه درحین خدمت نظام وظیفه و....
· تشخیص پیش از تولد در زوج مبتلا به تالاسمی مینورتوصیه می شود امروزه در تشخیص زودرس بیماری بخصوص در کشورهایی که برای این بیماری در زمان جنینی اجازه سقط جنین دارند، از بررسی DNA از گلبولهای سفید حاصل از آمینوسنتز یا بیوپسی جفت بدست می آید
اهداف پیشگیری از تولد بیمار مبتلا به تالاسمی:
کاهش میزان بروز تالاسمی
کاهش میزان مرگ و میر و معلولیتهای ناشی از تالاسمی
کاهش هزینه های دارو و درمان
کاهش عوارض روحی ، روانی و اقتصادی ناشی از بیماری در خانواده و جامعه
درمان تالاسمی
درمان تالاسمی ماژور تزریق مرتب خون است که معمولاً تا آخر عمر به طور متوسط هر چهار هفته یک بار باید انجام شود . بچه هایی که به طور مرتب خون دریافت می کنند به طور طبیعی رشد می کنند و در دهه های اول زندگی مشکلی ندارند. بعد از هر بار تزریق خون، گلبولهای قرمز پس از حدود 120 روز تخریب می شوند و آهن ناشی از تخریب قلبولهای قرمز، در بدن باقی می ماند که اگر دفع نشود، در بدن تجمع یافته، باعث نارسایی کبد، قلب و سایر اعضای بدن میگردد.داروهای دفع کننده آهن مانند دسفرال جهت دفع آهن اضافی از بدن بیمار استفاده می شود .دسفرال آهن را جمع کرده، از طریق ادرار دفع می کند. این درمان بسیار موفقیت آمیز است و اغلب بچه هایی که تحت درمان و تزریق خون با دسفرال هستند می توانند زندگی خوبی داشته باشند. این بچه ها به طور طبیعی رشد کرده، قادر به انجام کار، ازدواج و بچه دار شدن خواهند بود.
زمان شروع مصرف دسفرال معمولاً بعد از 20-10 تزریق اول خون است که معمولاً دراین هنگام سطح فریتین
به بالای 1000 نانوگرم در دسی لیتر رسیده است تزریق زیرجلدی محلول 10% دسفرال به مدت 12-8 انجام می شود
از درمانهای جدید که در مرحله تحقیقاتی است،می توان استفاده از داروهایی از قبیل AzacytidineHydroxyCarbamide و Cytarabine را نام برد که جهت تحریک سنتز HBFبکار می روند نوع دیگری از درمانهای جدید استفاده از تزریق داخل وریدی اسید چرب با زنجیرۀ کوتاه به نام آرژنین بوتیرات می باشد که می تواند تجمع هموگلوبین را در افراد با شکل شدید بیماری افزایش می دهد.
äدر نهایت امید تازه ای که با ژن درمانی و بکارگیری ناقل های روترو ویروسی (retroviral vectors) بدست آمده است،که در مرحله تحقیقات است.
نوع دیگری از درمان پیوند مغز استخوان است. درصورتی که این پیوند موفقیت آمیز باشد بیمار دیگر نیاز به تزریق خون نخواهد داشت. بهترین زمان برای انجام پیوند مغز استخوان وقتی است که سن بیمار پایین بوده، آهن بدن افزایش نیافته است. همچنین برای موفقیت آمیز بودن پیوند مغز استخوان باید یک دهنده مناسب وجود داشته باشد که معمولاً نزدیکان بیمار است.
